De prevalentie van hevige winterdiarree staat voor de deur, als dit nu al niet het geval is. Sommige vormen van deze diarree zijn het gevolg van infectieuze agens, eigen aan de koude en vochtige wintermaanden. Diarree kan ook het gevolg zijn van een behandeling met antibiotica van andere winterse aandoeningen. Ook de steeds toenemende winterreizen kunnen een verklaring zijn voor de toenemende gevallen van de zogenaamde ‘turista’ diarree. Vooraleer enkele fysiopathologische begrippen en enkele belangrijke punten bij de behandeling van deze diarree in herinnering te brengen is het belangrijk een duidelijk onderscheid te maken tussen acute en chronische diarree.
Definitie van diarree
Diarree
Gewicht van de stoelgang > 300 g/d
Vloeibare consistentie (nemen de vorm aan van het recipiënt)
Acute diarree
Hevig begin
Frequente stoelgang (meer dan 3 maal/dag)
Duurt minder dan twee weken
Chronische diarree
Houdt tenminste 4 weken aan |
Veelzijdige oorzaken
Bij de etiologie van winterse gastro-enteritis zijn virussen (rotavirus en calicivirus), als infectueuze vorm van diarree, een van de meest voorkomende oorzaken van diarree, in het bijzonder bij kinderen jonger dan vijf jaar (in 40 % van de gevallen). Naast het gebrek aan persoonlijke hygiëne en slechte voeding, is de aanwezigheid van een peuter jonger dan twee jaar, zelf getroffen door diarree, een van de belangrijkste oorzaken van besmetting. Voor wat een diarree als gevolg van een antibioticabehandeling betreft, herinneren we eraan dat elke vorm van antibioticum diarree kan veroorzaken. De mechanismen zijn evenwel niet altijd dezelfde. Zo werken bepaalde antibiotica in op de intestinale motoriek. Dit is niet enkel het geval bij het toedienen van macroliden, maar ook van clavulaniek zuur, dat in bepaalde bereidingen gemengd wordt met bèta-lactamen. Andere, zoals neomycine bijvoorbeeld, hebben een vergiftigende werking op de intestinale mucosa. Tenslotte verstoren antibiotica het ecologisch evenwicht in de darmflora en kunnen ze de intra-luminale ontwikkeling van pathogene micro-organismen bevorderen. Het meest geduchte gevaar is de diarree die door Clostridium difficile veroorzaakt wordt. Het is niet altijd een bloederige diarree, waardoor soms een verkeerde etiologie wordt vastgesteld. Men moet er zich van bewust zijn dat een diarree als gevolg van een antibioticabehandeling zich nog tijdens de behandeling kan voordoor, maar ook nog na zekere tijd na de tijd, zelfs tot enkele weken na het beëindigen van de antibioticabehandeling.
Algemeen bekend, maar …
De maatregelen die bij de behandeling van een acute diarree moeten genomen worden zijn algemeen bekend. In de eerste plaats moet voor voldoende vochttoevoer worden gezorgd. We herhalen hier niet hoe dit moet gebeuren. Het waterrijk dieet mag niet langer dan nodig aangehouden worden en zo vlug als mogelijk moet voorzichtig met een normale vaste voeding gestart worden. Antibiotica mogen enkel bij een bacteriële of parasitaire diarree aangewend worden, bijvoorbeeld bij de ‘turista’ op voorwaarde dat de patiënt koorts maakt of geweten is welke de invasieve bacterie of het veroorzakend toxicogeen is. Wanneer daarentegen een antibioticum verdacht wordt, een matige, eenvoudige diarree en geen koorts wordt vastgesteld, en wanneer de nog aan de gang zijnde antibioticabehandeling niet meer noodzakelijk is voor de genezing van de aandoening die de diarree veroorzaakte, zal men de behandeling stoppen. In geval de behandeling noodzakelijk blijft, zal men die beëindigen maar tezelfdertijd een probioticum toedienen. Saccharomyces boulardii is hiervoor bijzonder geschikt.
Een kostbare hulp
Wanneer er zich bij een antibioticabehandeling een overvloedige diarree, met koorts gepaard gaande dysenterisch ziektebeeld voordoet, moet naar de aanwezigheid van Clostridium difficile in de stoelgang gezocht worden. Haar aanwezigheid en de toxinevorming rechtvaardigen het stopzetten van de nog aan gang zijnde antibioticabehandeling en het voorschrijven van metronidazol per os (4 x 250 mg/d). Wanneer de coloscopie een pseudo-membraneuze colitis bevestigt, zal voor een bijkomende behandeling met comycine (4 x 125 tot 500 mg/d) voorgeschreven worden. Het combineren van S. boulardii aan deze behandeling voorkomt bij heel wat patiënten dat ze opnieuw ziek worden als gevolg van een colitis door Clostridium difficile.
Door enkel van gelyofiseerde Saccharomyces boulardii bij de behandeling van diarree als gevolg van antibioticabehandeling gebruik te maken, werden reeds goede resultaten bekomen. Prospectieve gerandomiseerde en dubbel blindstudies hebben overigens aangetoond dat wanneer Saccharomyces boulardii tijdens en/of na de eerste dagen na het stopzetten van een antibioticabehandeling wordt toegediend, het percentage patiënten waarbij zich een diarree door antibioticabehandeling voordoet sterk is gedaald. Wanneer de diarree zich toch manifesteert, is deze bij patiënten die Saccharomyces boulardii innemen korter in vergelijking met patiënten die deze gist niet innemen.
Bij de behandeling van acute gastro-enteritis, zowel van virale als bacteriële oorsprong, werd door diverse studies aangetoond dat S. boulardii de symptomathologie op een significante wijze terugdringt. Tenslotte werd de doeltreffendheid van S. boulardii ter preventie van de reizigersdiarree bij een groot aantal personen die zich naar alle hoeken van de wereld begeven duidelijk aangetoond.
Diverse mechanismen
Vaak wordt aan onderzoekers naar het werkingsmechanisme van de gist Saccharomyces boulardii gevraagd. Telkens wanneer nieuwigheden worden ontdekt in verband met de fysiologie van de intestinale flora of de fysiopathologie van gastro-interitis, wordt de vraag opnieuw gesteld en kunnen ze nieuwe ontdekkingen vaststellen. Zo heeft men kunnen aantonen dat de gist een trofische werking heeft op de intestinale mucosa en een aantal functies ervan stimuleert : diverse enzymatisch activiteiten, productie van transporteurs, …
Op basis van een aantal vaststellingen zijn er goede redenen om aan te nemen dat het trofisch effect te danken is aan de polyaminen die de gist afscheidt. Men heeft ook vastgesteld dat S. boulardii de watersecretie, alsook de permeabiliteit van het door het toxine A uit Clostridium difficile geïnduceerde mannitol vermindert. Andere gegevens wijzen op een inwerking op de CL- kanalen ter hoogte van de villositaire cellen. De gist zou ook een invloed uitoefenen op het stikstofmonoxide. Ook kon een immunostimulerend effect worden vastgesteld door de secretie van het IgA en een anti-inflamatoire werking dank zij de beïnvloeding van de productie van cytokines.
Last but not least
Recent nog hebben Girard-Pipau et al. een verhoogde cellulaire aanwezigheid van acetaat, butyraat en propionaat in de stoelgang van patiënten die de gist kregen toegediend vastgesteld. Van deze korte vetzuurketens is geweten dat een rol spelen in de fysiologie van een normaal functionerend maagdarmstelsel. Daarenboven werd onder invloed van S boulardii de aanwezigheid van bepaalde anaërobe micro-organismen in de darm teruggedrongen, terwijl meer bifidobacteriën tot ontwikkeling kwamen. Wellicht is dit een bijkomende verklaring voor de heilzame werking van de gelyofiliseerde Saccharomyces boulardii.
Dr. Jean Andris
Referenties :
Bergogne-Bérézin E (sous la direction de). Impact intestinal de l’antibiothérapie. Phase 5
Editions Médicales, Paris,1999.
Bergogne-Bérézin E. Treatment and prevention of antibiotic associated diarrhea.
Int J Antimicrob Agents. 2000;16: 521-6.
Fournet J. Diarrhées chroniques. Corpus médical de la Faculté de Médecine de Grenoble (avril 2003)
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/corpus/disciplines/hepgastro/pathtdbas/303/lecon303.htm#
Franstalige site. Geraadpleegd in oktober 2004.
Gabaraon-Kerleguer A, Soler CP, Déséridi-Vaillant C et al. Diarrhées post-antibiothérapie. Médecine et maladies infectieuses 2003; 31 : 650-5.
Girad-Pipau F, Pompei A, Schneider S et al. Intestinal microflora, short chain and cellular fatty acids, influence of a probiotioc Saccharomyces boulardii. Microb Ecol in Health and Dis 2002; 14: 220-7.
Lembcke B, Kist M, Lentze MJ et al. Antibiotic-associated diarrhea: incidence, risk factors of antibiotics and patients, pathophysiology and differential diagnosis – an interdisciplinary approach to a common problem. Praxis 2003; 92:751-758.
Rambaud JC, Buts JP, Corthier G et al. (coordinateurs). Flore microbienne intestinale. John Libbey Eurotext, Paris, 2004.
Roy JP. Tout savoir sur les diarrhées http://www.pharmaciengiphar.com/article76.html
Franstalige site. Geraadpleegd in oktober 2004.
Vandenplas Y. Utilisation clinique des probiotiques. Mythe et réalité. Academisch Ziekenhuis Kinderen Vrije Universiteit Brussel, Bruxelles. |
