Door Dr. Jean Andris

" HEALTH & FOOD " nummer 71, Mei/Juni 2005

Obesitas komt bijna nooit alleen voor. Als dat wel het geval is, blijft het niet lang een op zichzelf bestaande aandoening. We kennen de stoet van afwijkingen die met obesitas gepaard gaat: insulineresitentie, arteriële hypertensie, dislipidemie, afwijkingen van de hemostase. Dat zijn allemaal risicofactoren voor hart en slagaders, nieren, hersenen en ogen. Omdat dit zo kenmerkend is, heeft men nu al enkele jaren de gewoonte te spreken van het « metabool syndroom » of « dismetabool syndroom » als het geheel van die afwijkingen.

De hoofdschuldige

De reden hiervoor is eenvoudig : het vetweefsel, dat per definitie overvloediger aanwezig is bij obese mensen dan bij mensen met een normale BMI, is een echte endocriene klier met tal van secreties. Van de door de adipocyten afgescheiden hormonen kan het adiponectine de functie en de integriteit beïnvloeden van het cardiovasculaire stelsel. Het adiponectine speelt een rol bij het vet- en koolhydraatmetabolisme. De plasmaconcentratie ervan is verminderd bij obese patiënten. Vermagering gaat gepaard met een significante stijging van de bloedconcentratie. Bij type 2 diabetici is de plasmaconcentratie van dat eiwit eveneens verminderd en ook bij coronairpatiënten. In studies in vitro werd aangetoond dat adiponectine een aantal processen afremt die leiden tot het optreden van atheromatose. Dat gaat om de adherentie van monocyten aan het endotheel, de productie van cytokines, de captatie van gewijzigde LDL, de accumulatie van lipiden met vorming van schuimcellen, de migratie en proliferatie van gladde spiercellen in de arteriewand. Er bestaat een seksueel dimorfisme: vrouwen hebben hogere concentraties van adiponectine dan mannen en dat zou het hogere cardiovasculaire risico bij mannen kunnen verklaren.

Een heel netwerk

Tal van andere stoffen van het vetweefsel dragen bij tot het cardiovasculaire risico. We kennen al enkele jaren het leptine, maar er is ook nog het angiotensinogeen, een eiwit van het systeem renine-angiotensine-aldosteron (RAA). Als dat systeem hyperactief is, kan het schade berokkenen aan hart en bloedvaten. Het interleukine 6 (IL-6) remt de activator I van het plasminogeen (PAI-1) en maakt ook deel uit van die factoren. Er werd ook nog een ander eiwit uit het vetweefsel geïdentificeerd: het resistine. Daarover is nu nog weinig bekend bij de mens maar we weten wel dat het zoals de naam al aangeeft insulineresistentie kan veroorzaken. Het zou dus indirect de insulinereactie kunnen verhogen en we weten allemaal dat hyperinsulinemie eveneens schadelijk is voor het cardiovasculaire stelsel en dat insulineresistentie een voorloper is van diabetes.

Het is dan ook niet te verwonderen dat het verband tussen obesitas, cardiovasculair risico en diabetes al lang het voorwerp is van ongerustheid. Er bestaan verschillende definities van het metabool syndroom; de ene zijn al wat strikter dan de andere. Maar zelfs met de meest restrictieve criteria heeft toch nog ongeveer 25 % van de populatie boven de 55 jaar een metabool syndroom. Met de stijgende incidentie van obesitas wordt dat syndroom een echt probleem voor de volksgezondheid.

Op jacht

Omdat het metabool syndroom dergelijk hoog risico inhoudt, zijn opsporing en behandeling gerechtvaardigd van patiënten die eraan lijden. Een eerste aanpak is de patiënten met overgewicht of een tailleomtrek van > 88 cm bij een vrouw en > 102 cm bij een man op te sporen. Dan volgen een diepgaande anamnese, een volledig klinisch onderzoek en een bloedonderzoek om de diagnose van metabool syndroom te stellen. Een zelfde aanpak is aangewezen bij alle patiënten met een van de afwijkingen die kunnen kaderen in dat syndroom. Sommige Amerikaanse experts stellen voor iedereen ouder dan 20 jaar te onderzoeken en zijn basisprofiel op te stellen. Als dat profiel een laag cardiovasculair risico inhoudt op 10 jaar volgens de evaluatietabellen (vb. Belgian Lipid Club), wordt de persoon om de 5 jaar teruggezien. Indien echter het risico hoger is, dan wordt een adequate behandeling ingesteld en wordt de patiënt om de 6 weken teruggezien. Als de kritieke parameters gecorrigeerd zijn, word de patiënt gevraagd gemiddeld om de vier tot zes maanden teug op raadpleging te komen.

Op alle fronten aanvallen

De bases van de behandeling van het metabool syndroom zijn gewichtsverlies, regelmatige fysieke activiteit en rookstop. Voor het vermageren kunnen enkele eenvoudige maatregelen al effect hebben (cfr. tabel). Zelfs een geringe gewichtsafname verbetert reeds aanzienlijk de gevoeligheid voor insuline en de cardiovasculaire risicofactoren. Er werd aangetoond dat een gemiddelde gewichtsafname met 7% het risico op type 2 diabetes doet dalen met 58%.

De behandeling van hypertensie en van hyperlipidemie bekleedt natuurlijk een hoofdplaats in de preventie van het cardiovasculaire risico. Hyperglycemie en prothrombotische afwijkingen dienen gecorrigeerd. Aangezien een teveel aan triglyceriden een risicofactor is in het metabool syndroom, is het interessant hypolipidemiërende middelen te gebruiken die ook inwerken op de parameters van het lipidenprofiel. De fibraten (met name het fenofibraat) bekleden een bevoorrechte plaats vanuit dat oogpunt. Sommige auteurs bevelen ook aan geneesmiddelen voor te schrijven die de gevoeligheid voor insuline verhogen maar daarover is niet iedereen het eens. Geneesmiddelen die de vetabsorptie afremmen kunnen hier eveneens een plaats hebben. Om de preventie te doen slagen is samenwerking van de patiënt met de gezondheidswerkers en in eerste instantie met de huisarts een noodzaak. Andere professionelen kunnen een rol spelen bij die aanpak : de diëtist heeft hier een bevoorrechte plaats.

Dr. Jean Andris

Referenties
Eschwège E. The dysmetabolic syndrome, insulin resistance and increased cardiovascular (CV) morbidity and mortality in type 2 diabetes : aetiological factors in the development of CV complications. Diabetes Metab 2003; 29: 6S19-27.
Scheen AJ. Management of the metabolic syndrome. Minerva Endocrinol. 2004; 29: 31-45.
University of Texas. Screening for metabolic syndrome in adults (2004). http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?view_id=1&doc_id=5429

hoog van bladzijde