Op het 28ste Congres van de European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN, Istamboel 19 -22 oktober 2006) was er veel te doen over de problematiek van het metabolisme van de energie en van het nuchter zijn bij geopereerde patiënten. De « Arvid Wretlind Lecture », een van de prestigieuze evenementen op dit congres, was gewijd aan dat thema door prof. Olle Ljunqvist (Zweden). Volgens deze eminente wetenschapper staat het vast dat het preoperatief nuchter zijn schadelijk is voor de goede lichamelijke en fysiologische recuperatie van de patiënt. Nuchter zijn wordt echter door de anesthesisten opgelegd om geen risico te lopen dat de patiënt onder narcose zich zou verslikken want dat zou uiterst schadelijke gevolgen kunnen hebben. Maar niet alle sprekers op het congres kwamen tot dezelfde conclusies en er bleef weerstand bestaan ook al ging de algemene trend wel in de richting van wat Ljunqvist verdedigde. Er dient dus nog veel onderzoek verricht over het soort patiënten die hiervoor in aanmerking komen, in welke omstandigheden dat voor hen een voordeel kan opleveren, welke de optimale procedure is en over welk voordeel het gaat.
Nadelen van nuchter zijn
De voordracht van prof. Ljunqvist handelde over patiënten die een zware operatie ondergingen. We weten dat de patiënten in de postoperatieve fase eerst een intense katabole activiteit vertonen gevolgd door een periode met overwegend anabolisme. Van alle hormonen die bij deze reacties een rol spelen is het sterkst anaboliserend hormoon het insuline. Maar ook andere hormonen worden door de ingreep gestimuleerd want die vormt een stress en is oorzaak van pijn. We kunnen dus wel stellen dat de metabolische controle een doorslaggevend element vormt voor de terugkeer naar een toestand zonder pijn, de recuperatie van de mobiliteit en het hernemen van de darmfuncties, dit alles zonder complicaties.
De eerste onderzoeken over de invloed van de glycemie in de perioperatieve periode gingen over bloeding. Een hyperglycemie veroorzaakt een toename van de osmolariteit van het plasma met aantrekken van het intracellulair vocht naar de extracellulaire ruimten. Omgekeerd doet een nuchtere toestand, routinematig vereist bij patiënten voor een operatie, de glycemie dalen en doet zich geen verschuiving voor van het vocht naar het plasma. Bij een bloeding is de vochtreserve van het bloed dus in verhouding geringer. Als er veel bloed wordt verloren, werd aangetoond dat er meer bloed nodig is om te compenseren als de patiënt nuchter was dan als hij dat niet was. In situaties van uitgesproken stress kan de nuchtere toestand dus schadelijk zijn.
De gevaren van hyperglycemie
Moeten we dan proberen om een hyperglycemie te creëren? Neen. Er bestaat grote gelijkenis tussen het metabolisme van een patiënt in operatieve shock en die met type 2 diabetes: hyperglycemie, verminderde insulinegevoeligheid, verhoogde productie van glucose, verminderde opname in de weefsels van insuline,... We weten dat de gevoeligheid voor insuline des te meer afneemt naarmate de operatie ingrijpender is. De afname van de gevoeligheid gebeurt snel terwijl de normalisatie die erop volgt slechts geleidelijk verloopt. Het belang van deze resistentie en van de langzame normalisatie zijn - naast andere - voorspellende factoren van de duurtijd van de hospitalisatie. Die is dubbel zo lang als er een massale vrijzetting is van glucose als reactie op een stress door de ingreep en met name door de erdoor veroorzaakte pijn. Die twee factoren (resistentie aan insuline en stress die glucose vrijzet) veroorzaken een hyperglycemie. Er werd aangetoond dat daardoor het risico op complicaties bij niet-diabetici zowel als bij diabetici toeneemt. Daardoor verandert de immuunfunctie en wordt oxidatieve stress bevorderd. Toch moeten we dit nuanceren: er bestaan individuele variaties in de mate van deze reacties.
Het juiste evenwicht?
Hoe kunnen we nu het relatieve belang van een goede energiereserve verzoenen met de wens om de gevaren van hyperglycemie te vermijden ? Volgens Ljunqvist is pre-operatief nuchter blijven geen goede zaak. Hij stelt daarentegen voor de patiënt voor de operatie op te laden met koolhydraten. Volgens de studies doet dergelijke aanpak de gevoeligheid voor insuline toenemen, de endogene productie van glucose afnemen en de weefselopname van insuline verhogen. Tegelijkertijd worden door peridurale analgesie pijn en metabole verstoringen vermeden. Deze beschouwingen dienen getest in klinische trials. Er bestaan rationele bases voor en er werden als pogingen ondernomen. Ongetwijfeld zijn de inzichten over de voorbereiding van de patiënt voor een operatie en de opvolging postoperatief volledig aan het veranderen.
Er zijn nog wel een aantal elementen waarbij er geen enkel voordeel van dergelijke aanpak kon worden aangetoond. Dat geldt bvb. voor nausea en braken, angst en de verblijfduur volgens een studie van Bulus et al. (Turkije). Er dient dus zeker nog onderzocht welke de parameters zijn die mogelijk gewijzigd worden door een preoperatieve oplading met glucose en bepaald welke de impact is van die parameters op de evolutie van de patiënt. Er dient dus een juist evenwicht gevonden.
De aanwijzingen stapelen zich op
In afwachting gaan de studies verder. Sungurtekin et al. (Turkije) hebben andere aspecten bestudeerd en kwamen tot het besluit na een studie bij een dertigtal patiënten dat het preoperatief opladen met koolhydraten een betere regeling gaf van de postoperatieve waarden van de leukocyten, de CRP, het circulerend alfa-TNF en het IL-6. Deze resultaten wijzen op een minder uitgesproken ontstekingsreactie na de operatie. Plank et al. (Nieuw-Zeeland) hebben een studie geprobeerd bij 142 patiënten, waarvan er 73 na randomisatie preoperatief werden opgeladen met koolhydraten terwijl de 69 andere een placebo kregen. Ze ondergingen allen een zware abdominale operatie. Het cortisolgehalte bij die mensen een dag na de operatie was lager bij de patiënten die koolhydraten hadden gekregen wat erop wijst dat de stresstoestand minder uitgesproken was. De index van insulineresistentie daarentegen verschilde niet bij beide groepen. De score van vermoeidheid, subjectief geëvalueerd door de patiënt, was lager op dag 3 en 5 bij de mensen die de preoperatieve lading met koolhydraten hadden gekregen.
En wat met de kliniek ?
Bij dezelfde patiënten was ook het aantal postoperatieve infecties lager voor gelijkaardige operaties. Maar de auteurs voegen er toch aan toe dat op klinisch vlak er geen verschil werd vastgesteld. Zouden ze dan vergeten zijn dat vermoeidheid en postoperatieve infecties toch ook klinische elementen zijn ?
Dr. J. Andris
Referenties
Bulus H et al. Effect of preoperative oral intake of carbohydrate drink on post-operative nausea-vomiting, anxiety and lengt of stay in patient undergoing thyroidectomy : a prospective randomized double-blind study. 28th Espen Congress. (Istambul 19-22/10/2006) Abstract book p 27 (abstract P0001)
Lundqvist Arvid Wretlind lecture. Metabolism and recovery after surgery. 28th Espen Congress. Istambul 19-22/10/2006. (Pas d'abstract).
Plank LD et al. Pre-opérative carbohydrate loading in partients undergoing major abdominal surgery : results of a double-blind randomised controlled trial. 28th Espen Congress (Istambul 19-22/10/2006) Abstract book p 19 (abstract 0044)
Sungurtekin H. et al. Influence of preoperative oral carbohydrate administration on inflammatory and cytokine response in patients undergoiong major abdomùinalo surgery. 28th Espen Congress (Istambul 19-22/10/2006) Abstract book p 27 (abstract P0002).
.
| 
