Ce n’est pas la peine d’épiloguer sur le lien entre l’obésité et le diabète. Les notions sont connues : la première est facteur de risque de la seconde, d’une part, l’épidémie d’obésité est galopante, d’autre part. La majorité des patients diabétiques sont en surpoids et la moitié sont obèses. Un sur dix environ est même atteint d’obésité morbide. Lors de la journée consacrée à la chirurgie bariatrique qui s’est déroulée dans la région montoise au mois de novembre, le Dr Jean-Pierre Saeys* a expliqué qu’il existe plusieurs techniques chirurgicales visant à faire perdre du poids aux patients en obésité morbide à haut risque qui ne répondent pas de manière satisfaisante aux mesures classiques visant à les faire maigrir.

On peut globalement les répartir en trois. Dans le premier groupe, l’objectif est de faire naître un signal de satiété avec de faibles quantités d’aliments, en diminuant la capacité gastrique. L’exemple le plus connu est celui de l’anneau gastrique. Dans le deuxième groupe d’interventions, en plus de la diminution véritablement chirurgicale du volume de l’estomac, une dérivation digestive est installée, de manière à limiter également l’absorption. Enfin, dans le troisième type d’intervention l’intestin est tout simplement raccourci. Dans les deux derniers cas, une nouvelle anastomose des voies pancréatico-biliaires dans l’intestin restant est mise en place, si bien que la malabsorption peut également résulter du mélange tardif du chyme avec les sécrétions du foie et du pancréas.

L’utilisation de ces techniques chez des patients obèses et diabétiques de type 2 a permis de constater une amélioration, voire une guérison du diabète. On devine que la perte de tissu adipeux et la diminution de la production des adipokines interviennent dans le recul de la résistance à l’insuline. Mais il n’y a sans doute pas que ce mécanisme en jeu, ainsi que l’a expliqué de Dr Ides Colin* lors de cette journée sur la chirurgie bariatrique. On a de bonnes raisons de penser que d’autres mécanismes hormonaux entrent également en jeu dans cette amélioration. Mais on n’est pas encore clairement fixé sur la nature de ces mécanismes et deux hypothèses physiopathologiques sont en présence, bien qu’elles ne soient pas fondamentalement contradictoires : l’hypothèse de l’intestin proximal et celle de l’intestin distal.

Dans l’hypothèse de l’intestin proximal (« foregut hypothesis »), la suppression de la sécrétion de ghréline jouerait un rôle majeur. La ghréline, peptide essentiellement produit par l’estomac endocrine, est le premier facteur orexigène et ce n’est là qu’un des nombreux effets qu’elle exerce sur différents tissus de l’organisme. Mais d’autres mécanismes encore pourraient entrer en jeu. Par exemple, la diminution de la sécrétion de glucagon, correspondant à la baisse d’intensité d’un signal hyperglycémiant, pourrait expliquer en partie les constatations faites au niveau du métabolisme hydrocarboné. Il se pourrait bien également qu’en raison du court-circuit qui contourne l’intestin proximal, la sécrétion d’éventuelles hormones anti-incrétines non encore identifiées soit diminuée ou même supprimée, laissant aux incrétines la possibilité d’influencer favorablement le métabolisme glucidique. Les incrétines sont au nombre de deux, le glucagon-like peptide 1 et le GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide). Elles agissent au niveau des cellules pancréatiques et ont la capacité d’augmenter la sécrétion d’insuline induite par le glucose, de stimuler la production d’insuline et d’influencer à la hausse la masse des cellules bêta du pancréas.

Selon l’hypothèse de l’intestin distal (« hindgut hyothesis»), le remaniement du trajet intestinal, avec l’arrivée plus précoce des ingesta dans la partie distale de l’intestin grêle, aboutirait sur le plan hormonal à une augmentation de la sécrétion de GLP-1 au niveau de l’intestin (distal) restant. Pour rappel, cette hormone est une incrétine, comme on vient de le dire, c’est-à-dire qu’elle stimule la sécrétion d’insuline par le pancréas. Les analogues du GLP-1 ou les inhibiteurs de sa destruction sont déjà utilisés dans le traitement du diabète de type 2.

Même si les phénomènes que l’on constate ne sont pas encore bien compris, on se rend aisément compte qu’il y a là non seulement de nouveaux champs de la physiologie digestive, endocrinienne et métabolique à explorer mais qu’il pourrait en découler à terme de nouvelles cibles thérapeutiques utilisables dans le traitement du diabète de type 2. Comme on le conclut si souvent au terme de l’exposé d’un problème médical ou physiopathologique: c’est l’avenir qui nous l’apprendra et les recherches doivent se poursuivre. Mais pour l’instant, ces effets inattendus et bien réels de la chirurgie bariatrique sur le diabète de type 2 sont tels que l’on peut véritablement parler de chirurgie métabolique. On y recourt d’ores et déjà pour le traitement de patients diabétiques en obésité morbide, à haut risque cardiovasculaire, qui ne répondent pas au traitement habituel du diabète.