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Health and Food
98 Automne 2009
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La prévalence du diabète augmente à une vitesse alarmante. L’hyperglycémie à elle seule ne définit pas la maladie mais est la cause des symptômes les plus caractéristiques et des complications à long terme. Une gestion appropriée de la glycémie réduit l’incidence et la progression des lésions microvasculaires de la maladie. Ce contrôle a toujours constitué un défi chez les diabétiques. Au cours des années 70 et 80, deux méthodes révolutionnaires ont été mises au point : l’autocontrôle par le patient et la mesure de l’hémoglobine glyquée (HbA1C). Les études démontrent que l’autocontrôle permet d’améliorer les valeurs de la glycémie.
Au jour le jour
Comme chacun sait, il est possible de contrôler la glycémie en réalisant une automesure sur un petit volume de sang prélevé à l’extrémité d’un doigt. Un bon contrôle de la glycémie assure une meilleure qualité de vie au patient diabétique. La mise à disposition des malades d’appareils d’autocontrôle a changé drastiquement la prise en charge de la pathologie. En effet, grâce aux conseils avisés de son médecin traitant, le patient s’assure que sa glycémie est parfaitement contrôlée. Il existe néanmoins des biais possibles : on a pu prétendre que les valeurs obtenues avec les glucomètres ne sont pas aussi précises que celles fournies par les techniques des laboratoires de biologie clinique. Mais en fait les appareils d’automesure répondent aux normes imposées. Certains médicaments ( dopamine, vitamine C par exemple) peuvent également interférer avec les résultats.
Un intérêt reconnu
La proportion des patients qui pratiquent l’autocontrôle quotidien est passée de 36 % en 1994 à 58 % en 2003. Il n’est pas inutile d’en rappeler l’utilité clinique. Il y a une dizaine d’années, certains auteurs ont en effet mis en doute l’utilité de l’autocontrôle, en prétendant que des résultats complémentaires étaient requis. Beaucoup d’études cliniques ont évalué l’intérêt de la maneuvre. Les premières études non randomisées ont indiqué un rôle positif de l’autocontrôle sur la glycémie. On peut en conclure que les patients réalisant un contrôle régulier de leur glycémie sont ceux qui prennent le plus soin de leur état de santé. Plus encore, une grande étude de cohorte réalisée sur 24.000 personnes a montré que cet autocontrôle permet une diminution d’un pourcent de la HbA1C, ce qui est loin d’être négligeable. Une autre étude, réalisée au Canada, a démontré que les patients disposant d’un appareil d’autocontrôle de la glycémie présentaient une HbA1C inférieure à celle des patients n’en disposant pas. Six essais cliniques randomisés ont encore démontré le bénéfice apporté par l’autocontrôle, indiquant une diminution de l’hémoglobine glyquée.
Comment l’utiliser ?
Tous ceux qui s’occupent de patients diabétiques le diront : une bonne communication entre le médecin et son patient est capitale afin que ce dernier contrôle lui-même sa glycémie de façon optimale et régulière. La fréquence avec laquelle l’appareil doit être utilisé sera adaptée au cas par cas. Une évidence s’impose : on recommande un contrôle plus fréquent chez les sujets diabétiques dont la glycémie est instable, qui présentent souvent des épisodes d’hypoglycémie ou dont le traitement est modifié. L’Aùerican Association of Diabetes (ADA) recommande des valeurs de glycémie à jeun comprises entre 90 et 120 mg/dl (5,0 à 7,2 mmol/l) et une glycémie post-prandiale inférieure à 180 mg/dl (10 mmol/l). L’heure de la mesure est également sujette à controverse. Selon certains auteurs, la glycémie à 17 heures est le reflet idéal de l’hémoglobine glyquée. Néanmoins, chez les diabétiques de type 2, on recommande la réalisation de trois mesures par jour ; la première à jeun, la seconde en période post-prandiale (deux heures plus tard) et la troisième en période post-absorption (à 17 heures). Chez la femme enceinte il est impératif pour le fœtus d’atteindre une glycémie normale. Dans ce cadre, la mesure de la glycémie post-prandiale a démontré son intérêt.
Pas pour l’HbA1C
L’hémoglobine glyquée est le reflet de la glycémie sur plusieurs mois. La fameuse étude « Diabetes Control and Complications Trial » (DCCT) a montré qu’il existe une relation étroite entre hémoglobine glyquée et glycémie. Chaque diminution d’un pourcent de la HbA1C correspond à une chute d’environ 35 mg/dl (2 mmol/l) du glucose plasmatique. Cette diminution de la HbA1C est associée à une diminution de la micro-albuminurie et du risque de neuropathie et de néphropathie. De nombreuses preuves indiquent que le contrôle de la valeur de l’hémoglobine glyquée est un paramètre important chez le patient diabétique car toute diminution réduit le risque de complications. Des tests d’automesure de la HbA1C sont commercialisés mais aucune étude n’a été réalisée à ce jour afin de déterminer s’ils sont indiqués ou non. On ne peut donc affirmer qu’ils sont à recommander. De plus, il est difficile de fixer un seuil pour l’hémoglobine glyquée car le risque d’hypoglycémie augmente aux valeurs faibles de HbA1C. L’ADA recommande le seuil de 7 % afin de prévenir le risque de complications.
Encourager l’autocontrôle
Le contrôle de la glycémie est donc un point clé chez le patient diabétique. En effet, l’hyperglycémie est responsable des manifestations cliniques majeures de la maladie. Des appareils d’autocontrôle sont disponibles sur le marché. Ils permettent aux patients de mesurer leur glycémie plusieurs fois par jour. Le glucose plasmatique est également le reflet de l’hémoglobine glyquée. Une large étude a démontré qu’un bon contrôle de cette hémoglobine prévient les pathologies secondaires au diabète. L’autocontrôle de la glycémie permet d’obtenir des valeurs cibles de la HbA1C qui permettent de diminuer ce risque de complications.
La Rédaction
Références
Saudek C et al. Assessing Glycemia in Diabetes Using Self-monitoring Blood Glucose and Hemoglobin A1C. 2006. JAMA; 295: 1688 – 1697. |
