Moeten er speciale dieetmaatregelen getroffen worden wanneer een obese patiënt op intensieve zorgen wordt opgenomen ? Dit was één van de thema’s die op het Espencongres (The European Society for Clinical nutrition and Metabolism), dat doorging van 27 tot 30 augustus te Brussel, aan bod kwam. Er zijn zeer weinig gegevens beschikbaar omtrent de morbiditeit en mortaliteit van obese patiënten op de dienst intensieve zorgen. Dat er zich complicaties als gevolg van zwaarlijvigheid op deze afdeling kunnen voordoen is niet onbekend. Niettemin werd morbide obesiteit niet in de APACHE score (Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation) II et III opgenomen als oorzaak van co-morbiditeit. Deze score wordt gebruikt om de ernst van de toestand van de patiënt op intensieve zorgen te evalueren. Gehospitaliseerde zwaarlijvige personen hebben een groter risico op ontwikkeling van zowel respiratorische als cardiovasculaire complicaties. Vaak wordt de arts op een dienst intensieve zorgen geconfronteerd met een patiënt die dringend werd opgenomen of een chirurgische ingreep onderging. De diëtist(e) kan in deze afdeling beslist een rol spelen. Het is uitgesloten de patiënt niet te voeden onder het voorwendsel dat de patiënt obees is. De huidige tendens is de patiënt een dieet met minimale calorie-inname te geven om zo een verhoging van de inflammatoire markers en glucidefactoren te voorkomen.
Een belangrijk metabolisme
Spijts de opstapeling van vetmassa en een toename van de vetvrije massa, bestaat bij obese patiënten het risico op eiwit-malnutritie tijdens de periode van metabole stress. Het verlies aan lichaamsgewicht voor een patiënt tijdens zijn verblijf op deze afdeling is niet noodzakelijk een goede zaak. Het is van kapitaal belang een aangepaste voeding te voorzien.
Tijdens hun ziekte zijn obese patiënten niet in staat de vetreserves aan te spreken. In plaats daarvan wordt beroep gedaan op de koolhydraten. Een verhoogd verbruik van koolhydraten leidt tot een verhoging van het respiratorisch quotiënt en is er een groter verlies aan eiwitten, brandstof van de gluconeogenese. Het energieverbruik kan met een indirecte calorimeter bepaald worden. Indien deze niet beschikbaar is, wordt een calorieaanbreng van 20 tot 30 kcal per kg van hun ideaal lichaamsgewicht aanbevolen (Adam et al.). Het grootste deel van de calorieën zou onder vorm van koolhydraten moeten geleverd worden, met evenwel een voldoende hoeveelheid aan vetten om zo een tekort aan essentiële vetzuren te voorkomen.
Onder- of overvoeden ?
Er bestaat nogal wat onenigheid omtrent de aard van de voeding van obese patiënten op een afdeling intensieve zorgen. De bewustmaking van een obese patiënt verblijvend op deze dienst is niet voor de handliggend. Een overvoeding leidt tot complicaties, in het bijzonder door een hyperglycemieën en een toename van de ontstekingsfactoren. De huidige tendens is een bijzondere voeding toe te dienen die hypocalorisch is met een hoog eiwitgehalte. De inname van bijkomende calorieën is nefast voor de glycemieën die pijlsnel stijgen. Een hyperglycemie leidt tot een verhoging van de vetmassa. Ze verhoogt ook het risico op overvoeding, zonder op significante wijze het anabolisme van de eiwitten te verbeteren.
De huidige literatuur maakt gewag van een standaarddieet dat hypocalorisch en eiwitrijk is en dat ofwel enteraal ofwel parenteraal wordt toegediend. Het is een veelbelovend dieet dat als praktische standaard geldt als metabole ondersteuning in kritieke fazen van ziekte, zoals dit het geval is op intensieve zorgen. De belangrijkste doelstelling bestaat erin een eiwitanabolisme te bewerkstelligen en tegelijkertijd complicaties als gevolg van overvoeding te voorkomen. Er moet ook rekening gehouden worden met de voordelen van het verlies aan lichaamsgewicht. Dit voordeel, hoewel graag meegenomen, komt evenwel op de tweede plaats.
Sleutelwoord : preventie
Het is duidelijk dat de obese patiënt bijkomende zorgen vergt op de afdeling intensieve zorgen; voor alle zorgverstrekkers betekent dit dag na dag een uitdaging. Een goede behandeling van de pathofysiologie en de complicaties verbonden aan zwaarlijvigheid zullen tot betere resultaten leiden. Gelet op de catastrofale statistieken aangaande de wereldwijde evolutie van zwaarlijvigheid, dringt onderzoek naar de aanpak van obese patiënten op een dienst intensieve zorgen zich absoluut op. Ook hier mag het opstarten van een plan ter preventie van zwaarlijvigheid niet uit het oog verloren worden, wel integendeel. Om op lange termijn bevredigende resultaten te bekomen is het van belang dat de motivatie van gezondheidsmedewerkers en de wilskracht van de obese patiënt zo goed als mogelijk op elkaar worden afgestemd. Catherine Dolhen
Diëtiste
Referenties
Adams JP, Murphy PG. Obesity in anaesthesia and intensive care. British Journal of Anaesthesia. 2000; 85: 91-108
B. Taylor, A. Renfro, L. Mehringer. The role of the dietitian in the intensive care unit. Current opinion in Clinical Nutrition & Metablolic Care. 2005; 8: 211-6
27ste ESPENcongres. Persconferentie : The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. An integrated nutrition for improving outcome. Brussel. 27 – 30 augustus 2005.
RN Dickerson. Hypocaloric feeding of obese patients in the intensive care unit. Current opinion in Clinical Nutrition & Metablolic Care. 2005; 8: 189-96 |
