Onnodig om het nog eens uitvoerig te hebben over de relatie obesitas en diabetes. De feiten zijn genoegzaam gekend. Enerzijds is obesitas een risicofactor voor diabetes en anderzijds is er de escalerende obesitasepidemie. De meerderheid van de diabetici leiden aan overgewicht en de helft is zwaarlijvig. Ongeveer één op tien heeft zelfs met morbide obesiteit te kampen. Tijdens de studiedag te Bergen van november laatstleden, gewijd aan de bariatrische chirurgie, verduidelijkte Dr Jean-Pierre Saeys* verschillende chirurgische technieken die erop gericht zijn hoog risicopatiënten met morbide obesiteit gewicht te doen verliezen. De technieken beantwoorden evenwel niet altijd aan de klassieke ingrepen die tot doel hebben de patiënt op doeltreffende wijze te doen vermageren.

De ingrepen kunnen in drie grote groepen ingedeeld worden. Onder de eerste ressorteren de maatregelen die tot doel hebben een verzadigingsgevoel te creëren. Dit kan door gebruik te maken van kleine hoeveelheden voedingsmiddelen en de maagcapaciteit te verkleinen. De meest gekende techniek hierbij is de maagring. In de tweede groep van interventies wordt naast het chirurgisch verkleinen van de maaginhoud het voedsel ook omgeleid in de darm, met als doel de opname ervan te beperken. In een derde groep van interventies wordt het maagdarmstelsel eenvoudigweg ingekort. Bij de laatste twee soorten ingrepen wordt een nieuwe anastomose van gal- en pancreaswegen in het nog aanwezig darmstelsel voorzien. De malabsorptie kan ook het gevolg zijn van een laattijdige vermenging van maagbrij met de lever- en pancreassappen. Door het toepassen van deze technieken bij type 2 diabetespatiënten stelde men een verbetering - in sommige gevallen zelfs een genezing - van de suikerziekte vast. Men vermoedt dat het verlies aan vetweefsel en de verminderde productie van adipokinen verband houden met de teruggang van de insulineresistentie. Wellicht is het niet enkel dit mechanisme dat een rol speelt, aldus nog Dr Ides Colin*, die zich verder tijdens vernoemde studiedag omtrent bariatrische chirurgie verduidelijkte. Er zijn goede redenen om aan te nemen dat ook andere hormonale mechanismen hun aandeel hebben bij deze verbetering. Spijts de werking van bedoelde mechanismen nog niet ten gronde gekend is, worden twee fysiopathologische hypothesen naar voor geschoven, hoewel ze niet fundamenteel tegenstrijdig zijn: de ‘voordarmhypothese’ (foregut hypothesis) en de ‘achterdarmhypothese’ (hindgut hypothesis).

Bij de voordarmhypothese zou de onderdrukking van de ghrelinesecretie een belangrijke rol spelen. Het ghreline, een peptide dat voornamelijk in de maag wordt aangemaakt, is een belangrijke orexigene factor. Een hormoon dat overigens nog een invloed heeft op diverse lichaamsweefsels. Wellicht zijn er nog andere mechanismen in het spel. Zoals bijvoorbeeld een verminderde afscheiding van glucagon, met een daling in intensiteit van het hyperglycemierend signaal. Dit zou een gedeeltelijke verklaring kunnen zijn voor de vaststellingen in het koolhydraatmetabolisme. Het zou ook kunnen dat als gevolg van de kortsluiting van het proximale darmdeel, de afscheiding van eventuele nog niet geïdentificeerde anti-incretinehormonen verminderd of zelfs gesupprimeerd zou zijn. Dit geeft mogelijk aan de incretines de kans om het suikermetabolisme positief te beïnvloeden. Er zijn twee soorten incretines: het glucagon-like peptide 1 en GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide). Deze stoffen beïnvloeden de werking van de pancreascellen. Ze zijn in staat de afscheiding van insuline te stimuleren als gevolg van glucose-inname, de aanmaak van insuline te stimuleren en bètacelmassa in de pancreas te doen toenemen. Volgens de achterdarmhypothese zou de gewijzigde darmpassage en de snellere aanwezigheid van het voedsel in het distale deel van de dunne darm, aanleiding geven tot een verhoogde afscheiding van het GLP-1 hormoon ter hoogde van de resterende (distale) darm. Ter herinnering, dit hormoon is een incretine, zoals hierboven aangehaald, een hormoon dat de insulinesecretie door de pancreas stimuleert. De GLP-1 analogen of de incretine-afbraak-remmers worden bij de behandeling van type 2 diabetes reeds gebruikt.

Zelfs al kunnen de vaststellingen nog niet helemaal verklaard worden, is het duidelijk dat nieuwe wegen in het onderzoek moeten ingeslagen worden aangaande de endocriene, metabole en verteringsfysiologie. Op lange termijn zullen hier wellicht nieuwe en bruikbare therapeutische technieken voor type 2 diabetes uit voortspruiten. Zoals zo vaak op het einde van een uiteenzetting aangaande een medisch of fysiopathologisch probleem wordt aangehaald: ‘de toekomst zal uitwijzen dat .... ‘ of nog ‘er is nog verder onderzoek vereist om ...’. Voor het ogenblik zijn de onverwachte en reële effecten van de bariatrische chirurgie bij type 2 diabetes van die aard dat terecht kan gesproken worden van een metabole chirurgie. Ze worden momenteel al toegepast bij de behandeling van diabetespatiënten of patiënten met morbide obesitas met een hoog cardiovasculair risico, waarbij traditionele diabetesbehandelingen moeilijk kunnen worden toegepast.